KIEAE Journal

"치매"는 퇴행성 뇌질환과 뇌혈관계 질환 등으로 인한 기억력, 언어능력, 지남력(指南力), 판단력 및 수행능력 등의 기능이 저하됨으로써 일상생활에서 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애를 말한다[1-4]. 치매로 명칭 되는 인지장애증후군은 전 세계적인 고령인구의 증가로 인해 보건정책의 최우선과제들 중의 하나가 되었고, 세계보건기구, 경제협력개발기구 등 국제기구들에서 다양한 대응방안들이 논의되고 있다. 특히, 영국, 프랑스 등의 G7 국가들 중심으로¹⁾, 조기검진, 치료지원, 돌봄 지원, 연구 강화적인 측면에서 다양한 치매정책들이 수행되고 있다[3][5]. 우리나라의 경우, 정부차원에서 치매관리종합계획을 수립하고 3차 계획까지 현재 완료되었다[6]. 그 내용을 살펴보면, 1차와 2차 치매종합관리계획은 제도적 측면에서 장기요양보험제도의 보완, 치매노인돌봄서비스 제공, 치매관련시설확충 등에 초점이 두고 진행되었으나[7], 3차 계획부터 치매환자²⁾와 그 가족에게 초점을 두고 지역중심의 치매예방 및 관리, 치매환자가족의 부양비용 경감, 치매환자의 진단·치료·돌봄, 연구통계 및 기술을 통한 지원서비스 등이 제공되고 있다[7-8].

이처럼 치매정책은 의료제도에 따라 조금씩 다른 양상을 가지고 발전해오고 있다. 우리나라와 다른 OECD국가들 간의 가장 두드러진 차이점은 2005~2025년간 장기요양시설의 병상수가 대부분의 OECD국가들에서 줄어들고 있는 반면, 우리나라에서만 유일하게 가파른 증가세를 가지고 있다는 점이다[4]. 이러한 특성은 치매질환에 대한 사회적 편견과 치매환자와 가족들을 지원하는 지역적 지원이 아직 부족하기도 하지만, 무엇보다도 국가치매정책의 관점이 아직까지는 치매인 들을 일반인들과 동등한 인격체로 인식하고 그 삶의 질에 초점을 두기보다는 치매를 하나의 질병으로 보고 이들을 사회로부터 격리·수용하고 치료하는 데 더 초점을 두고 있음을 알 수 있다. 그러나 이러한 시설확충위주의 치매정책은 장기적으로 요양시설 내의 치매환자의 인권문제, 돌봄 서비스 품질저하, 코로나19와 같은 전염병전파, 정부의 의료복지서비스부담증가라는 부작용을 야기한다[9-10].

우리나라의 치매환경정책을 살펴보면, 3차 종합계획부터 정부가 치매친화환경 조성의 중요성을 인식하고 정부차원의 치매안심마을사업이 시행하고 있으나 물리적 환경개선에 대한 구체적인 언급이 없이 치매환자 관리시스템과 치료 및 예방정책에 더 집중되어 있어 물리적 환경은 이러한 정책의 실효성을 높여주는 간접적인 요소로 인식되고 있는 실정이다[6].

그러나 영국, 미국, 호주 등의 국외치매시설정책들을 살펴보면, 치매노인들을 요양시설에 수용하기 보다는 지역사회 내에서 더불어 살아갈 수 있는 환경을 조성하고 이를 지원해 주는 정책들이 현재 활발하게 진행되고 있다. 미국 노인요양시설의 경우, 1980년대 ‘문화변화운동(Culture Change movement)’를 기점으로 비인간적인 기관시설환경에서 벗어나 치매노인들이 자율성과 개인의 선택권을 가지고 생활할 수 있는 환경을 제공하고자 노력하고 있다[11]. 이러한 치매친화환경으로의 변화에는 ‘인간중심 돌봄(Person-Centered Care)’모델이 중요한 근간으로 자리 잡고 있다³⁾. 해외에서는 이미 인간중심 돌봄 모델에 근거한 물리적 환경지침들과 평가도구들이 제시되었으나[9][12-15], 우리나라의 경우, 비용과 의료 제도 등의 문제로 인해 이를 등한시하고 있어 정부차원의 재고가 필요한 시점에 와 있다고 본다[5][16-18].

본 연구는 이러한 배경에 주목하여 ‘인간중심 돌봄’모델이 실제치매친화환경에 미치는 영향을 파악하기 위해 해외설계기준·지침·디자인가이드라인 등에 주목하고자 한다. 마커스(2006)는 기준·지침·디자인가이드라인·법률 등과 같은 규범적 텍스트는 건물 디자인에 영향을 미치고 특정한 유형를 제시하고, 축적하고 배포된다고 보았다[19]. 이러한 주장에 기초하여 ‘인간중심 돌봄’모델의 원칙과 환경적 요소들이 해외기준·지침·디자인가이드라인·법률 등의 규범적인 텍스트들에 미치는 영향과 지향점을 고찰함으로써 ‘인간중심 돌봄’모델의 이념이 물리적 환경에 미치는 영향을 재조명하고자 한다.

따라서 본 연구의 목적은 현재 주목받고 있는 ‘인간중심 돌봄(Person-Centered Care)’모델이 해외치매환경관련지침에 미치는 영향을 원칙과 구성요소들을 중심으로 비교 고찰함으로서 인간중심 돌봄 모델이 가지는 사회적·문화적 의미를 재조명하고 시사점을 도출하고자 한다.

본 연구의 방법은 구글(Google)검색, 구글 학술검색(Google Scholar), 교내문헌정보시스템에서 검색된 인간중심 돌봄 관련 자료들을 물리적인 환경중심으로 선별 분석하고 이를 토대로, 인간중심 돌봄(Person-Centered Care)모델의 개념을 이해하고 환경적 측면에서 인간중심 돌봄 모델의 원칙과 구성요소를 기술한다. 도출된 원칙과 구성요소들을 선정된 5개의 해외 치매환경 설계지침사례들의 체계중심으로 비교 고찰하고, 마지막으로 우리나라 치매관련시설기준의 지향점을 제시한다.

연구의 범위는 문헌자료의 경우, 1980년대 이후 자료로 한정하고 시설지침사례는 미국, 영국, 캐나다, 호주의 장기요양시설지침을 선정하고 범위는 인간중심 돌봄 모델에서 제시하는 원칙과 구성요소로 한정하였다.

인간중심 돌봄 모델의 개념을 살펴보기에 앞서, 치매관련모델을 살펴보면, 크게 의료적 모델, 사회적 모델, 인간중심 돌봄 모델로 구분된다[7]. 의료적 모델은 치매를 뇌의 기능손상으로 인한 일상생활의 장애로 인식하고 증상의 원인규명이나 완치의 어려움이 있음에도 불구하고, 진단·돌봄·치료에 대한 결정을 의사들이 주도해야 한다고 주장한다. 사회적 모델은 1980년대 초 영국의 사회학자인 Oliver에 의해 주장된 모델로, 신체적·정신적 손상, 그 자체가 장애가 아니라, 사회가 가지고 있는 차별적 태도와 대응이 장애를 만든다고 본다. 사회적 모델은 손상이 장애로 인식되는 원인을 사회제도, 물리적 환경, 사람들의 차별적인 인식과 태도라고 보고 치매 인들을 위한 사회적·물리적 환경을 새롭게 구축함으로써 양질의 삶을 영위할 수 있도록 도와주어야 한다고 주장하였다. 인간중심 돌봄 모델⁴⁾은 Carl rogers에 의해 시작되었고 Tom Kitwood에 의해 정립되었다[14]. Kitwood(1992)는 인간중심 돌봄 모델의 핵심가치를 존엄(dignity), 애정(compassion), 존중(respect)로 보고 치매 인들을 하나의 인격체로 보아야 한다고 주장하였다[14][19]. 인간중심 돌봄 모델은 치매 인들도 일반인들과 같은 사회적 존재이며 개별적인 선호와 욕구를 가지고 있는 개인(Personhood)임을 강조하고 치매라는 질병에 의해 고립되어서는 안 된다고 주장하였다[14][20]. 이러한 주장의 근거에는 몇몇 연구들을 통해 치매노인이 일상생활에 장애가 있음에도 불구하고 자아가 손상되지 않은 징후를 보였고 치매노인의 정체성이 생의 마지막 단계까지 지속된다는 사실이 밝혀졌기 때문이다[21-22]. 이러한 주장에 힘입어 치매진단과 진단이후 돌봄 계획의 주체는 의료 전문가중심이 아닌 치매노인과 가족이 되어야 한다는 관점이 더 힘을 얻게 된다. 인간중심 돌봄 모델(Person-centered Care Model)은 치매라는 ‘장애’에 초점을 두는 것이 아니라 치매 인들에 대해 인격적인 ‘존중’과 ‘존엄’을 지켜줄 수 있는 물리적 환경과 치매환자의 의사결정구조를 만드는 데 그 초점을 두고 있다. 이러한 치매 인들에 대한 관점변화에 발맞추어 우리나라의 치매정책방향도 3차 종합계획이후로 의료적 모델에서 사회적 모델과 인간중심 돌봄 모델로 보완·적용되는 추세에 있다.

노인치매요양시설에서의 인간중심 돌봄 모델은 거주자에 대해 개별화된 서비스를 제공하면서 심리적 욕구를 이해하고, 거주자들의 존엄성, 자존감, 자율성을 배려하고자 하는 노력이며, 거주자들의 가치를 존중하고 독립성 있게 살아갈 수 있도록 도와주는 인식과 실천을 의미한다[6]. 또한, 치매증상도 개별적이고 불규칙적으로 진행되기 때문에 정책과 시설운영에 있어서 획일성보다는 다양성을 강조하고 있다. 이처럼 인간중심 돌봄 모델은 요양병원, 요양시설, 지역사회뿐만 아니라, 제공 장소에 상관없이 치매 인들이 일반인들과 같이 제약 없이 생활할 수 있는 사회적·물리적 환경을 강조하고 있다[6].

Marshall(1998)은 Kitwood(1992)의 주장에 치매노인들이 지역사회 내에서 일반인들과 동등한 위치에서 독립적으로 생활할 수 있는 인격체로 인식해야 한다고 주장하고 아울러 장애로 인해 불편하지 않은 환경을 조성하기 위해 인간중심 돌봄 모델의 원칙이 제시하였다[23]. Marshall의 주장이후, 노인치매요양시설에 대한 인간중심 돌봄 모델은 시설 내에서 치매노인의 심리적 안정과 안전을 고려하고 치매노인의 인권과 치매노인의 사생활 확보가 필요하며 치매노인 스스로가 일상생활에서 개인적 특성에 의해 선택할 수 있는 권리와 독립적으로 활동할 수 있는 환경제공의 중요성과 치매라는 질환에 의해 고립되지 않고 다른 사람들과의 관계를 형성할 수 있도록 제반여건을 만들고 치매환자의 특성과 장애를 이해하는 스텝의 전문적인 역할의 중요성을 강조하였다[15][24-26]. 2010년대 이후, 인간중심 돌봄 모델은 환경적 측면을 강조하면서 ‘집과 같은 환경’을 조성해야한다는 전제 하에 기존의 중복도형의 다인실구조로 된 시설환경에 대한 비판이 공론화하면서 이를 근거로 소규모 병동단위계획이 부각되었다[9][14][27-29]. Brownie(2013)은 치매노인요양시설에 적용된 인간중심 돌봄 모델의 원칙을 치매환자에 대한 존엄성, 자율성, 프라이버시, 개별성, 독립적인 활동, 집과 같은 환경, 커뮤니티로 제시하였다[30]. Calkin(2018)은 이전 연구들과 다르게 돌봄의 범위를 요양시설 내의 치매노인에서 커뮤니티기반의 치매노인 돌봄으로 크게 확대하여 치매친화공동체의 중요성을 강조하였다[29].

인간중심 돌봄 모델의 원칙은 관련 연구 자료들을 분석한 결과를 토대로 자율성/선택(Autonomy/Choice), 편안(Comfort), 인식(Awareness), 안전/보안(Safety/Security), 다양한 공간(Variety of Space), 사생활(Privacy), 관계(Relationship), 안녕(Well-Being), 직원관리(Staff Care), 집과 같은 환경(Homelike Environment), 포괄적인 서비스(Holistic Service), 등의 11가지 원칙을 제시하고 있다(Table 1.). 인간중심 돌봄 모델의 원칙을 살펴보면, 치매노인환자 개인에서부터 가정, 지역사회로 그 범위가 확대되고 있다. 이러한 배경에는 인간중심 돌봄 모델이 치매노인 돌봄의 문제를 치매환자와 치매가족문제로 국한하지 않고 생활공동체와 지역사회문제로 접근하고 있음을 알 수 있다.

노인들은 치매증상이 나타나면 오랜 시간에 걸쳐 인지능력저하, 지각능력저하, 그리고 신체능력저하의 과정을 개개인마다 다른 양상으로 겪게 된다. 치매친화환경지침은 치매증상을 가지고 있는 사람들이 그 기간 동안 최대한 불편함이 없이 이전과 같은 일상생활을 유지할 수 있는 환경을 제공하고자 하는 목적에서 제공되는 규범적 텍스트이다. 이러한 지침들은 치매 인들에게 필요한 공간들을 제시하고 시설물들을 규정하고 최소한의 공간과 규모, 공간의 조합 등을 제시하거나 제안할 수 있기 때문에, 이러한 지침들을 고찰해 봄으로서 인간중심 돌봄 모델이 치매친화환경지침에 미치는 영향을 어느 정도 파악할 수 있을 것으로 본다. 이를 통해 해외 치매친환시설들에서 나타나는 ‘인간중심 돌봄’의 영향력을 재조명하고자 한다.

치매친화환경지침사례의 선정범위는 ‘구글(Google)’에서 ‘Design Guidelines for Dementia Friendly Environment’, ‘Long-term Elderly Care Facility Standard’, Dementia Care Facility Design Manual’로 검색된 치매노인요양시설지침들 중에서 OECD 국가들로 제한하고 추출된 미국과 영국의 시설지침과 캐나다와 호주의 장기요양시설 설계기준을 선정하였다. 치매요양시설 설계지침사례는 Table 3.과 같다.

사례별 특성을 살펴보면, 영국은 스코틀랜드, 웨일즈, 잉글랜드, 북아일랜드가 통합된 국가로 치매정책도 역시 개별화된 제도와 정책으로 운영되고 있다[7]. 영국치매정책들 간의 공통점은 치매의 조기진단, 서비스 향상, 지역사회에 지속적으로 거주할 수 있는 치매친화환경조성으로 정의할 수 있다. 영국의 장기요양시설에 대한 치매정책은 과거의 의료적 모델에서 인간중심 돌봄 모델 중심으로, 시설중심에서 지역사회중심으로 전환되었고 이에 발맞추어 인간중심 돌봄 모델이 적용된 치매친화환경지침(U.K., 2015)을 개발하여 각 지방정부별로 운영되고 있다[36]. 영국의 노인요양시설지침은 2015년부터 치매친화 의료 및 돌봄 환경지침으로 전환되면서 기존의 노인요양시설지침에서 지역공동체, 외래진료시설, 종합병원, 주간 돌봄 센터, 장기요양시설 등으로 구성된 통합설계지침으로 발전하였다[36].

아일랜드 자치정부의 치매친화 환경지침(2015)은 영국지침(U.K., 2015)에서 차별화된 형식으로 운영되고 있다. 아일랜드의 시설지침은 기존의 유니버설 디자인지침에 치매친화환경영역을 포함시키고 각 시설유형별로 핸드레일, 채광시간, 각도 등의 인간공학적인 측면이 강화된 공간지침으로서 영국의 환경지침과 마찬가지로, 주택, 공동주택, 외래진료시설, 종합병원, 주간 돌봄 센터, 장기요양시설 지역공동체 등으로 분류하고 이를 위한 근거연구들과 실례들을 같이 제시하고 있다[37].

미국의 시설지침(2018)은 각각의 의료복지시설지침별로 치매환자를 위한 환경에 대한 원칙과 고려사항들을 제시하고 있다. 치매 인들을 위한 지침은 영국과 같은 통합 환경 지침유형이 아닌 노인거주시설지침 내의 포함되어 있고 치매전문 병동은 별도의 급성기 병원설계지침에 포함되어 있다[38].

캐나다의 시설기준(2020)은 노인요양시설기준으로, 시설기준의 원칙은 거주자와 거주자가족, 스텝, 운영자들에게 초점을 두고 인간중심 돌봄의 원칙과 구성요소들에 기초하여 수립되었으며, 노인요양시설의 일반적인 사항들에 대해 기술하고 있다. 거주단위는 2개의 거주단위일 경우, 최대 12명, 1개의 거주단위일 경우, 최대 16명까지 거주할 수 있으며, 내외공간을 모두 치매친화환경으로 계획하도록 규정하고 있다. 다른 시설지침들과 마찬가지로 치매가족과 직원들을 위한 시설기준이 제시되어 있다[39].

호주치매시설기준(2004)은 평가지침으로, Marshall(1998)이 제시하는 치매요양시설의 설계원칙과 구성요소들 중심으로 치매인의 삶의 질을 향상시키고 치매인의 남아있는 지각능력과 인지능력을 유지시키는데 초점을 두고 있다. 본 지침은 인간중심 돌봄 모델연구가 활발하게 일어나기 전인 2004년도에 작성되어 다른 지침들에 비해 매우 간략하게 구성되어 있다[40].

사례환경지침의 체계를 살펴보면, 미국과 호주의 경우를 제외하고, 치매라는 질병에 대한 정의 및 증상, 질병의 발전과정 등의 치매에 대해 이해할 수 있는 충분한 양의 기초자료들이 제공되고 설계원칙과 구성요소, 이에 따른 시설적인 측면에서의 요구사항, 고려사항, 권장사항, 적용사례 등이 매우 상세히 기술되어 있다. 아울러 치매환자가족과 직원들을 위한 공간계획과 재료, 설비, 기타 권장시설까지 총망라되어 제시하고 있다.